• إطار شامل.. مصر تعتمد أول تنظيم رسمي كامل لإدارة برامج الرعاية الصحية مع تحسينات غير مسبوقة

إطلاق أول إطار تنظيمي شامل لنشاط إدارة برامج الرعاية الصحية بمصر يمثل خطوة محورية لتعزيز حوكمة هذا القطاع الحيوي وضبط ممارساته بشكل دقيق، حيث أصدرت الهيئة العامة للرقابة المالية برئاسة محمد فريد القرار رقم 229 لسنة 2025 لتنظيم نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية (Third Party Administrator – TPA) للمرة الأولى، وهو النشاط الإداري الذي يقوم فيه طرف ثالث بإدارة منظومات الرعاية الصحية نيابة عن شركات التأمين دون أن يكون منظّمًا بشكل كامل سابقًا، مما يلبي حاجة السوق المتزايدة ويرسخ الثقة في الخدمات المقدمة.

إطار الترخيص ورأس المال في تنظيم نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية بمصر

يشكل إطار الترخيص ورأس المال حجر الزاوية في التنظيم الجديد لنشاط إدارة برامج الرعاية الصحية بمصر، حيث اشترط القرار أن تكون الشركة الراغبة في مزاولة النشاط شركة مساهمة مصرية ذات غرض محدد، وبحد أدنى لرأس المال المصدر والمدفوع قيمته 20 مليون جنيه، ما يعكس جدية وصرامة متطلبات السوق. ويلزم القرار الشركات بتقديم طلب الترخيص خلال 3 أشهر من قيدها بالسجل التجاري، مع إرفاق مستخرج السجل التجاري، وبيان مفصل بأعضاء مجلس الإدارة والمسؤولين التنفيذيين، إضافة إلى دراسة جدوى فنية ومالية تستمر لخمس سنوات لضمان تحقيق الاستدامة والكفاءة في تقديم الخدمات.

وتصدر الهيئة قرار منح الترخيص خلال 30 يومًا من استيفاء المستندات، ويجب على الشركات بدء ممارسة النشاط خلال 6 أشهر من تاريخ الترخيص مع إمكانية تمديد المهلة مرة واحدة فقط. أما الشركات القائمة قبل صدور قانون التأمين الموحد، فقد أجبرها القرار على الحصول على ترخيص مؤقت وفقًا لقرار الهيئة رقم 90 لسنة 2025، مع ضرورة توفيق أوضاعها نهائيًا قبل 10 يوليو 2026.

معايير حوكمة صارمة في إطار تنظيم نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية بمصر

يعكس الإطار التنظيمي الجديد توجه الهيئة نحو ترسيخ مبادئ الحوكمة الصارمة والشفافية داخل نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية بمصر، إذ تضمن القرار شروطًا دقيقة لعضوية مجلس الإدارة تعكس حساسية القطاع وأهمية الإدارة السليمة؛ حيث اشترط أن تكون الأغلبية من أعضاء مجلس الإدارة من غير التنفيذيين، مع وجود تمثيل نسائي ملزم، واشتراط توفر خبرات متخصصة في التأمين، أو الرعاية الصحية، أو الاكتوارية، أو المجالات القانونية والمالية، أو تكنولوجيا المعلومات.

كما يحظر القرار الجمع بين منصبي رئيس مجلس الإدارة والرئيس التنفيذي، للحفاظ على الفصل الواضح بين مهام الإشراف والتنفيذ، ويشترط أيضًا أن يتمتع الرئيس التنفيذي بخبرة عملية لا تقل عن خمس سنوات في مجالات التأمين أو الرعاية الصحية، مع ضرورة اجتيازه مقابلة تقييم أمام الهيئة. هذه المعايير تدعم البيئة التنظيمية التي تضمن تقديم خدمات رعاية صحية آمنة وموثوقة، مع تمكين الرقابة الكاملة وضمان سد ثغرات ممارسات السوق غير المنظمة التي قد تؤثر سلبًا على المستفيدين.

التزامات تشغيلية وضوابط دقيقة لنشاط إدارة برامج الرعاية الصحية بمصر

يضع الإطار التنظيمي الالتزامات التشغيلية معيارًا جديدًا صارمًا لنشاط إدارة برامج الرعاية الصحية بمصر، إذ يطلب من الشركات إقامة هيكل تنظيمي متكامل يضم إدارات متخصصة للمطالبات، الموافقات الطبية، الشؤون المالية، تكنولوجيا المعلومات والتحول الرقمي، المراجعة الداخلية، الالتزام، شكاوى العملاء، مكافحة غسل الأموال وتمويل الإرهاب، مع ضرورة الحياد التام في إدارة الوثائق الطبية، والتحقق من التغطيات التأمينية بدقة قبل الإحالة لشركات التأمين، وفصل حسابات كل شركة تأمين لضمان عدم وجود تعارض مصالح.

يحظر القرار على هذه الشركات ممارسة أنشطة خارج نطاق اختصاصها مثل بيع أو تسويق وثائق التأمين، أو التوسط في إصدارها، وكذلك منع تحديد الأقساط أو الاشتراكات أو تحصيلها من العملاء، أو اتخاذ أي إجراء قد يؤثر على اختيار المؤمن له لشركة التأمين، مع حظر احتجاز مبالغ تسوية المطالبات أو نشر بيانات غير معتمدة من الهيئة.

بالنسبة للشركات التي تدير برامج رعاية صحية ذاتية التمويل، يشترط القرار الحصول على موافقة مسبقة، وتقديم وثيقة تأمين مسؤولية مدنية لا تقل عن 5 ملايين جنيه، مع ضرورة فصل حسابات تلك البرامج عن حسابات عقود إدارة برامج التأمين العادية. وفي ما يخص الاعتماد على جهة خارجية في تشغيل أو تطوير البرامج الرقمية، يلزم القرار بإجراء اختبارات تشغيل دقيقة تحت إشراف الشركة، وضمان استيفاء كافة الاشتراطات الفنية والتكنولوجية، إضافة إلى تحمل المسؤولية الكاملة عن أي مخاطر تشغيلية قد تنشأ.

• تقديم طلب الترخيص بعد قيد الشركة في السجل التجاري بثلاثة أشهر
• إرفاق مستندات واضحة تشمل بيان مجلس الإدارة والدراسة المالية والفنية
• البدء في ممارسة النشاط خلال ستة أشهر من الترخيص مع إمكانية تمديد المهلة مرة واحدة
• الفصل التام بين مهام الرقابة التنفيذية ومهام الإدارة التنفيذية
• الالتزام التام بالهيكل التنظيمي المتكامل وفقًا للمعايير الجديدة

يبرز هذا التنظيم الجديد لنشاط إدارة برامج الرعاية الصحية بمصر التزام الهيئة العامة للرقابة المالية بتطوير منظومة التأمين الصحي وضمان انضباط السوق وحماية حقوق المتعاملين عبر رقابة شاملة، مع توفير بيئة تنافسية عادلة ورفع مستوى الخدمات الصحية باستخدام أحدث التقنيات والحوكمة الرشيدة اللازمة. يضمن هذا الإطار الموحد تقديم خدمات رعاية صحية متقدمة وآمنة، مواكبًا التحديات المتزايدة لتوسع هذا القطاع الحيوي في مصر.